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English Espanol
Welcome to the Philadelphia Public Health Patient Support Form. You can follow the steps below to:
Request a COVID-19 or Full Immunization Record Update your COVID-19 or Full Immunization Record Ask for other support with the PhilaVax system Please be ready to upload a valid form of photo ID (driver's license, state ID, or passport). You can find a copy of the ID's we accept below.
Valid IDs Required
For questions related to your request, please contact the Philadelphia Department of Public Health Hotline at 215-685-5488
Please indicate what we can help you with:
* must provide value
Immunization Record Request
Update to Records
Other Support
Immunization Record Request
Update to Records
Other Support
Please select who is requesting the record:
* must provide value
Myself
Family or Guardian
Full Legal Name:
(First Name, Middle Initial, Last Name)
* must provide value
Please select the type of record(s) you would like to request. You can request one or both:
Please note, your COVID-19 Vaccination Record will include a QR code. Your Immunization Record will include all your vaccinations, as well as your COVID-19 Vaccinations (however, no QR code will be included in this request).
* must provide value
COVID-19 Vaccination Record
Full Immunization Record
COVID-19 Vaccination Record
Full Immunization Record
How would you like your record provided to you?
* must provide value
Email
US Postal Mail
* must provide value
Please allow to 1 to 2 weeks to process your request by US Postal Mail.
Is the address above the address we are sending your record to?
* must provide value
Yes
No
* must provide value
* must provide value
Date of Birth:
(example 01/01/1990)
* must provide value
M-D-Y
* must provide value
* must provide value
If we need to contact you, what is the best contact number to reach you:
Proper identification is required for record retrieval. Please provide us with a copy of one of the following ID types:
State-Issued Driver's License PHL City ID U.S. Passport or U.S. Passport Card Federal Government Personal Identity Verification Card (PIV) Uniformed Services Identification Card • USCIS - Permanent Resident Card (I-551) USCIS - Employment Authorization Card (I-766) Federal, state, or local government agency ID card with photograph * must provide value
* must provide value
* must provide value
Today M-D-Y
Patient Full Legal Name:
(First Name, Middle Initial, Last Name) * must provide value
Patients Other Aliases:
If we need to contact you, what is the best contact number to reach you: * must provide value
Patient Date of Birth:
(Example: 01/01/1990)* must provide value
M-D-Y
Patients Current Address:
Patients Current City:
Patients Current State
Patients Current Zip Code:
Requester's Full Legal Name:
(First Name, Middle Initial, Last Name) * must provide value
Requester's relationship to the patient:* must provide value
If we need to contact you, what is the best contact number to reach you: * must provide value
How would you like this record provided to you?* must provide value
Email
US Postal Mail
Please provide the email address, where your record will be sent:* must provide value
Is the address above the address we are sending your record to?
* must provide value
Yes
No
Please provide the address below where your request will be sent.
Also, please allow 1 to 2 weeks for delivery.
Address:* must provide value
City:* must provide value
State:* must provide value
Zipcode:* must provide value
* must provide value
* must provide value
Today M-D-Y
Proper identification is required for record retrieval. We ask that the person requesting the record provide us with one of the following ID types:
State-Issued Driver's License PHL City ID U.S. Passport or U.S. Passport Card Federal Government Personal Identity Verification Card (PIV) Uniformed Services Identification Card • USCIS - Permanent Resident Card (I-551) USCIS - Employment Authorization Card (I-766) Federal, state, or local government agency ID card with photograph * must provide value
Which record would you like to update? Update COVID-19 Vaccination Record
Update Full Immunization Record
Update COVID-19 Vaccination Record
Update Full Immunization Record
How would you like a copy of your updated record? Email Me a Copy
Mail Me a Copy Via US Postal Service
Email Me a Copy
Mail Me a Copy Via US Postal Service
Please provide your email address:* must provide value
Current Address:* must provide value
Current City:* must provide value
Current State:* must provide value
Current Zip Code:* must provide value
Please Provide Your Full Legal Name:
(First Name, Middle Initial, Last Name):
* must provide value
Other Aliases:
Date of Birth:
(Example 01/01/1990) * must provide value
M-D-Y
What would you like to update on your record?* must provide value
Name
Date of Birth
Address
Email
Phone Number
Updating COVID-19 Vaccination
Other
Name
Date of Birth
Address
Email
Phone Number
Updating COVID-19 Vaccination
Other
Incorrect name:* must provide value
Correct First Name:
Correct Middle Name:
Correct Last Name:
Correct Date of Birth:* must provide value
M-D-Y
Incorrect Date of Birth:* must provide value
M-D-Y
Correct Address:
Correct City:
Correct State:
Correct Zipcode:
Correct Email:* must provide value
Correct Phone Number:
Phone Number Type: Home
Mobile
Additional information you need updated:
Proper identification is required for record retrieval. Please provide us with a copy of one of the following ID types:
State-Issued Driver's License PHL City ID U.S. Passport or U.S. Passport Card Federal Government Personal Identity Verification Card (PIV) Uniformed Services Identification Card • USCIS - Permanent Resident Card (I-551) USCIS - Employment Authorization Card (I-766) Federal, state, or local government agency ID card with photograph * must provide value
Additionally, if you require a name change, please also provide ONE of the following:
A copy of your previous ID with your previous name.
A copy of your marriage license with your new or previous name.
A copy of your birth certificate with your previous or new name.* must provide value
Additionally, if you require a date of birth change, please provide a copy of your Birth Certificate with the correct date.* must provide value
Additionally, if you require an address change, please provide a copy of your current address with a current utility bill.* must provide value
If you require a COVID-19 V accination Record Update, please provided valid documentation of your vaccination date, location, and lot number.
* must provide value
Please provide proof of change if requesting updates to your name or address.
(For example: IDs with your former name and new name, a bill with your new address, or legal and court documents)
* must provide value
* must provide value
* must provide value
Today M-D-Y
Please describe your issues or concerns. We will get back to you within 1 to 2 business days.* must provide value
Please Provide Your Full Legal Name:
(First Name, Middle Name, Last Name):
* must provide value
Email: * must provide value
Phone Number:
Bienvenido al Formulario de Apoyo al Paciente de Salud Pública de Filadelfia. Puede seguir los pasos a continuación para:
Solicitar cartilla de COVID-19 o Vacunacion Completa Actualice su COVID-19 o cartilla de vacunas completa Solicite otro soporte con el sistema PhilaVax Esté preparado para cargar una forma válida de identificación con foto (licencia de conducir, identificación estatal o pasaporte). Indentificaciones Validas
Si tiene preguntas relacionadas con su solicitud, comuníquese con la línea directa del Departamento de Salud Pública de Filadelfia al 215-685-5488
Indique el tipo de registro que desea recibir la solicitud de registro o si necesita actualizar su cuenta: Solicitud de Registro de Vacunación
Actualización de registros
Otros soportes
Solicitud de Registro de Vacunación
Actualización de registros
Otros soportes
Seleccione si está solicitando para usted o para otra persona:* must provide value
Yo Mismo
Familia o Tutor
Fecha de Nacimiento:* must provide value
M-D-Y
Nombre completo:
(Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido)* must provide value
Otros Alias:
Dirección:* must provide value
Ciudad:* must provide value
Estado:* must provide value
Código Postal:* must provide value
Si necesitamos ponernos en contacto con usted, ¿cuál es el mejor número de contacto para comunicarnos con usted?* must provide value
Seleccione el tipo de registro(s) que le gustaría solicitar. Puede solicitar uno o ambos:
Tenga en cuenta que su registro de vacunas incluirá un código QR. Su registro de vacunas incluirá todas sus vacunas, así como sus vacunas COVID-19 (no se incluirá ningún código QR en esta solicitud).
Registro de vacunación COVID-19
Registro completo de vacunas
Registro de vacunación COVID-19
Registro completo de vacunas
¿Cómo le gustaría recibir su solicitud de registro de vacunas? Correo electrónico
Correo postal de EE. UU.
Correo electrónico
Correo postal de EE. UU.
Dirección de correo electrónico:* must provide value
El proceso de enviar los registros por correo demorará de 1 a 2 semanas. Si necesita que le envíemos su formulario por correo a una dirección diferente, indíquelo aquí.* must provide value
Yes
No
Dirección:* must provide value
Ciudad:* must provide value
Estado:* must provide value
Código Postal:* must provide value
Se requiere una identificación adecuada para la recuperación de registros. Indíquenos uno de los siguientes tipos de identificación:
Licencia de conducir emitida por el estado Identificación de la ciudad de PHL Pasaporte de EE. UU. o tarjeta de pasaporte de EE. UU. Tarjeta de Verificación de Identidad Personal (PIV) del Gobierno Federal Tarjeta de Identificación de Servicios Uniformados • USCIS - Tarjeta de Residente Permanente (I-551) USCIS - Tarjeta de Autorización de Empleo (I-766) Tarjeta de identificación de agencia gubernamental federal, estatal o local con fotografía * must provide value
* must provide value
* must provide value
Today M-D-Y
Nombre completo del paciente:
(Nombre, inicial del segundo nombre, apellido)* must provide value
Otros Alias
Fecha de nacimiento del paciente:* must provide value
M-D-Y
Dirección:* must provide value
Ciudad:* must provide value
Estado:* must provide value
Código Postal:* must provide value
Nombre completo del solicitante:
(Nombre, inicial del segundo nombre, apellido)* must provide value
Relación del solicitante con la paciente:* must provide value
Si necesitamos ponernos en contacto con usted, ¿cuál es el mejor número de contacto para comunicarnos con usted?* must provide value
¿Cómo le gustaría que le proporcionaran este registro?* must provide value
Correo electrónico
Correo postal de EE. UU.
Correo electrónico
Correo postal de EE. UU.
Correo electrónico:* must provide value
¿La dirección anterior es la dirección a la que enviamos su registro?* must provide value
SI
NO
Proporcione la dirección a continuación donde se enviará su solicitud. Además, espere de 1 a 2 semanas para la entrega.
Dirección:* must provide value
Ciudad:* must provide value
Estado:* must provide value
Código Postal:* must provide value
Se requiere una identificación adecuada para la recuperación de registros. Indíquenos uno de los siguientes tipos de identificación:
Licencia de conducir emitida por el estado Identificación de la ciudad de PHL Pasaporte de EE. UU. o tarjeta de pasaporte de EE. UU. Tarjeta de Verificación de Identidad Personal (PIV) del Gobierno Federal Tarjeta de Identificación de Servicios Uniformados • USCIS - Tarjeta de Residente Permanente (I-551) USCIS - Tarjeta de Autorización de Empleo (I-766) Tarjeta de identificación de agencia gubernamental federal, estatal o local con fotografía * must provide value
Se requiere una identificación adecuada para la recuperación de registros. Como proveedor médico, proporcione una identificación de trabajo válida.* must provide value
Junto con la identificación médica que proporcionó, proporciónenos uno de los siguientes tipos de identificación:
Licencia de conducir emitida por el estado ID de ciudad de PHL Pasaporte estadounidense o tarjeta de pasaporte estadounidense Tarjeta de verificación de identidad personal (PIV) del gobierno federal Tarjeta de Identificación de Servicios Uniformados • USCIS - Tarjeta de Residente Permanente (I-551) USCIS - Tarjeta de Autorización de Empleo (I-766) Tarjeta de identificación de una agencia gubernamental federal, estatal o local con fotografía * must provide value
Por favor firma:* must provide value
Fecha De Hoy:* must provide value
Today M-D-Y
¿Qué archivo desea actualizar?* must provide value
alterando la vacuna Covid-19
Actualización de los registros de vacunación
alterando la vacuna Covid-19
Actualización de los registros de vacunación
Nombre completo:
(Nombre, Inicial del Segundo Nombre, Apellido)* must provide value
Fecha de Nacimiento:* must provide value
M-D-Y
¿Qué le gustaría actualizar en su archivo?* must provide value
Nombre
Fecha de Nacimiento
Direcciones
Correo electrónico
Número de teléfono
Agregar o eliminar una vacuna contra el COVID-19
Otros
Nombre
Fecha de Nacimiento
Direcciones
Correo electrónico
Número de teléfono
Agregar o eliminar una vacuna contra el COVID-19
Otros
Nombre incorrecto:
Actualizar al nombre:
Actualizar al segundo nombre:
Actualizar a apellido:
Actualizar al correo electrónico:
Actualización de la dirección:
Actualización a la ciudad:
Actualización al estado:
Actualizar al código postal:
Actualizar fecha de nacimiento:
Fecha de nacimiento incorrecta:
Actualizar Número de teléfono:
Información adicional para actualizar:
Proporcione prueba de cambio si solicita actualizaciones de su nombre o dirección.
(Por ejemplo: DNI con su nombre anterior y nuevo nombre, una factura con su nueva dirección o documentos legales y judiciales)* must provide value
Proporcione prueba de cambio si solicita actualizaciones de dirección.
(Por ejemplo: DNI con su nombre anterior y nuevo nombre, una factura con su nueva dirección o documentos legales y judiciales)* must provide value
Si necesita una actualización del registro de vacunación contra el COVID-19, proporcione documentación válida de la fecha, el lugar y el número de lote de su vacuna.* must provide value
Se requiere una identificación adecuada para la recuperación de registros. Indíquenos uno de los siguientes tipos de identificación:
Licencia de conducir emitida por el estado Identificación de la ciudad de PHL Pasaporte de EE. UU. o tarjeta de pasaporte de EE. UU. Tarjeta de Verificación de Identidad Personal (PIV) del Gobierno Federal Tarjeta de Identificación de Servicios Uniformados • USCIS - Tarjeta de Residente Permanente (I-551) USCIS - Tarjeta de Autorización de Empleo (I-766) Tarjeta de identificación de agencia gubernamental federal, estatal o local con fotografía * must provide value
* must provide value
* must provide value
Today M-D-Y
Por favor, describa el apoyo que necesitará?* must provide value
Nombre completo:* must provide value
Correo electrónico:* must provide value
Número de teléfono: