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1 | 2022 ARPA HCBS Direct Care Workforce One-Time Supplemental Payment Summary Form | |||||||||||||||||||||||||
2 | I attest that the information presented here is true, accurate, and complete to the best of my knowledge. I agree to retain this form and other, sufficient documentation for auditing purposes. I agree to provide this and other information to auditors as requested to verify these exenditures. I understand that any improper or disallowed payments identified by auditors shall be returned to the Mississippi Division of Medicaid upon demand. | |||||||||||||||||||||||||
3 | Complete this portion of the form when you receive your payment. Continue to record and document your spending and contact DOM when you have completed your spending. | |||||||||||||||||||||||||
4 | Printed Name/Title of Individual Completing Form | Signature | Date | |||||||||||||||||||||||
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6 | Provider Company Name | Provider Number* | *ONE form is required for EACH Provider Number; Documentation must remain separated by provider number.
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8 | Total ARPA Funds Received: | Remaining Funds to Spend** | $0.00 | |||||||||||||||||||||||
9 | **This amount is automatically calculated when this form is completed electronically. | |||||||||||||||||||||||||
10 | ATTENTION PROVIDERS!!! This is a LIVE document! You must SAVE A COPY and edit the copy! | |||||||||||||||||||||||||
11 | For any column response below that is not applicable, choose "N/A". Otherwise, accurately complete all columns. Use one line for each payment or type of payment. Contact DOM if you need assistance. | |||||||||||||||||||||||||
12 | Beginning Date of Current Employment | Bonus Payee Name (HCBS Direct Care Only) OR Non-Bonus Payee Name (Vendor/Person) | Annual Employee Earnings | Date of Payment | Is Expenditure a Retention/ Recruitment Bonus OR Non-Bonus Expense? | Description of Non-Bonus Expense | Amount of Bonus or Expense | Cumulative Expenditures (Auto-fills) | Is Employee/ Vendor Related to Owner? | Are you maintaining Documents for Audit Purposes? | What Type of Documentation is Being Kept to Support this Expenditure? (Expenditure documentation must be kept separate by provider number.) | |||||||||||||||
13 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
14 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
15 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
16 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
17 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
18 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
19 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
20 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
21 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
22 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
23 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
24 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
25 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
26 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
27 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
28 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
29 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
30 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
31 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
32 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
33 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
34 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
35 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
36 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
37 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
38 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
39 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
40 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
41 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
42 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
43 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
44 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
45 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
46 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
47 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
48 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
49 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
50 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
51 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
52 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
53 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
54 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
55 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
56 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
57 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
58 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
59 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
60 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
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62 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
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65 | $0.00 | |||||||||||||||||||||||||
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