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FORMA DE REFERENCIA
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FORMA DE REFERENCIA
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Apellido:
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Nombre:
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Nombre preferido/elegido (si es diferente al legal):
Numero de Seguro Social:
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Fecha de Nacimiento:
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February
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2024
2023
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2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
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2006
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2001
2000
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1996
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1993
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1991
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1982
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1979
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1974
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1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
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1928
1927
1926
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1924
1923
1922
1921
1920
1919
1918
1917
-Year-
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2016
2012
2008
2004
2000
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1992
1988
1984
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1972
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1944
1940
1936
1932
1928
1924
1920
*
Edad:
*
Género:
Masculino
Femenino
Desconoce
*
¿El paciente es menor de edad?
Sí
No
*
Domicilio:
*
Ciudad:
*
Código Postal:
*
¿La dirección postal es diferente a la dirección particular?
Sí
No
*
# de teléfono primario:
*
# de teléfono alternativo:
*
Se puede dejar mensaje:
Yes
No
*
¿Qué tipo de recordatorio prefiere para las citas?
Texto
llamada telefónica
Ninguno
*
¿El número de teléfono del recordatorio de citas es diferente al número de teléfono principal?
Sí
No
*
Lenguaje primario en el hogar:
Ingles
Hmong
Lao
Otro
Español
*
¿Necesita Intérprete?
No
Sí
*
¿Tiene una discapacidad?
Sí
No
*
Tiene un caso abierto con servicios de bienestar infantil (CWS)?
Sí
No
*
Anote las edades de niños menores de 15 años en el hogar:
*
Es actualmente recipiente de CalWORKs?
No
Sí
*
¿Número de personas en el hogar (en su ingreso)?
*
¿Es usted Veterano?
Sí
No
*
Cobertura de aseguranza:
Medi-Cal
Aseguranza Privada
Otro
Ninguino
Medicare
*
Persona haciendo la referencia:
Si mismo
Padre/Guardián Legal
Otro
*
Problema primario de droga o alcohol:
*
¿Está actualmente recibiendo servicios para drogas o alcohol?
Sí
No
*
¿Está actualmente embarazada?
Sí
No
*
¿Tiene usted un niño de 1 año o menor?
Sí
No
*
¿Ha usado alcohol o drogas en los últimos 30 días?
Sí
No
*
¿Ha usado agujas para inyectarse drogas en los últimos 30 días?
Sí
No
*
¿Ha sido diagnosticado con Tuberculosis?
Sí
No
*
1a) ¿Alguna vez ha tenido síntomas que ponen en peligro su vida mientras ha dejado de usar drogas?
Sí
No
*
1b) ¿Tiene actualmente síntomas de similares?
Sí
No
*
2) ¿Tiene problemas de salud física actualmente, graves, y sin tratar?
Sí
No
*
3) ¿Siente que está en peligro de hacerse daño a sí mismo o a alguien más?
Sí
No
?La respuesta Si, a la pregunta 1a y 1b, y/o 3 requiere que la persona que llama/ o el cliente reciba atención
médica o psiquiátrica inmediatamente.
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